Противопоказания к операции при остром аппендиците

Эксперт - Александр Сажин, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им Н. Таким образом, операции при остром аппендиците относятся к категории наиболее частых вмешательств.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Ваш IP-адрес заблокирован.

Эксперт - Александр Сажин, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им Н. Таким образом, операции при остром аппендиците относятся к категории наиболее частых вмешательств.

За последнее время в хирургии аппендицита произошло много знаковых событий, в частности, внедрение малоинвазивных методик - видеоэндоскопической технологии, чрезкожных чреспечёночных вмешательств. Национальные клинические рекомендации нужны для того, чтобы врачи могли правильно использовать этот алгоритм в лечении как можно большего числа пациентов, тем более что техническая оснащённость большинства многопрофильных больниц уже сегодня позволяет применять малоинвазивные технологии.

Сразу оговорюсь, что малоинвазиная хирургия не внесла каких-то серьёзных изменений в показатель летальности при остром аппендиците, потому что летальность при данной патологии, как правило, обусловлена поздней обращаемостью больного за медицинской помощью: пациент поступает к хирургам с клиникой перитонита. Это очень сложное лечение, успех которого, прежде всего, зависит от командной работы хирургов и анестезиологов-реаниматологов.

Напрасные аппендэктомии - негативное явление, которое имело место при традиционном подходе, то есть когда выполнялся классический разрез по- Волковичу-Дьяконову в правой подвздошной области. Часто это происходило в ситуациях, когда в стационар поступала женщина фертильного возраста с гинекологической патологией - воспалением придатков, апоплексией, овуляторным или предменструальным синдромом. Выполнялась операция, больше нацеленная не на то, чтобы удалить червеобразный отросток, а чтобы посмотреть, воспалён он или нет.

То есть с диагностической целью. В итоге нередко приходило заключение патологоанатомов, что это был простой катаральный аппендицит, который в настоящее время уже не считается острым аппендицитом в привычном смысле. Согласно сегодняшним канонам, удалять червеобразный отросток надо, когда он действительно изменён, когда имеется макроскопическая форма флегмонозного воспаления.

Мы также показываем результаты: после внедрения лапароскопии процент напрасных аппендэктомий сводится к нулю. В значительной мере российские НКР по лечению острого аппендицита приближены к общемировым, и это, я считаю, правильно. И в России, и в Германии, и в США аппендицит у больных протекает одинаково, поэтому пациентов необходимо лечить схожими методами.

Во время формирования НКР самые сильные споры были вызваны обсуждением наиболее сложных клинических ситуаций при остром аппендиците. Например, как нужно действовать при некоторых видах осложнений, в частности, при аппендикулярном инфильтрате, который обнаружен внезапно, уже в ходе выполнения экстренной операции?

Эти критерии есть в НКР. Какая информация может оказаться принципиально новой для хирургов в отношении лечения аппендицита? Новым будет то, что сама по себе лапароскопическая аппендэктомия предпочтительнее открытой хирургии, и она должна быть методом выбора. Таков основной постулат. Всё остальное - детали. Прежде всего, предлагается при возникновении осложнений, таких как периаппендикулярный абсцесс и послеоперационные осложнения, выполнять тонкоигольные чрезкожные пункции под контролем ультразвука.

Нельзя сказать, что НКР полностью завершены, они будут дорабатываться по мере появления новых данных о результатах лечения и новых медицинских технологий. Я надеюсь, что эти клинические рекомендации станут настольным документом для всех хирургов и помогут принять верное решение в любой сложной ситуации. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого аппендицита.

Острый аппендицит одно из наиболее частых неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Диагностика ОА остается затруднительной, особенно для женщин детородного возраста и пациентов старческого возраста. Задержка диагностики и лечения при ОА может явиться результатом увеличения осложнений и летальности. Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь констатацией врачом СМП не транспортабельности пациента.

В данной ситуации информацию о пациенте следует передать для дальнейшего ведения в ближайший хирургический стационар или специализированный центр по оказанию неотложной хирургической помощи Региональный центр санитарной авиации, территориальный центр медицины катастроф, областная больница и т.

При отсутствии эффекта пациента следует оперировать силами выездной хирургической бригады. О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом. Диагноз устанавливается хирургом. Клинический диагноз аппендицита, как правило, основывается на подробном анамнезе и физикальном обследовании больного 3, 4. Обычно пациенты предъявляют жалобы на боль в животе без четкой локализации обычно в околопупочной или эпигастральной областях , с анорексией, тошнотой, со рвотой или без.

В течение нескольких часов боль смещается в правый нижний квадрант живота, когда в воспалительный процесс вовлекается париетальная брюшина. В ряде ситуаций для облегчения трактовки результатов клинико-лабораторных данных можно использовать шкалу Альварадо. Лабораторная диагностика : содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина в периферической крови, желательно — общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы.

Анализ мочи физико-химические свойства, микроскопия осадка. Биохимический анализ крови билирубин, глюкоза, мочевина, желательно: С-реактивный белок , определение группы крови и Rh-фактора, кардиолипиновая проба кровь на RW , длительность кровотечения и свертываемость крови по показаниям. Специальные исследования: обще-клинические: термометрия, исследование ЧСС пульса , АД, температуры тела, ЭКГ всем пациентам старше 40 лет, а также при наличии клинических показаний ,пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование осмотр гинекологом женщин.

При наличии аппендикулярного инфильтрата — для выявления или исключения абсцедирования. Наиболее точное исследование у пациентов без определенного клинического диагноза острого аппендицита.

Должен быть применен для дифференциальной диагностики, у пациентов с ожирением при наличии технической возможности , а также при подозрении на периаппендикулярный инфильтрат или абсцесс. Наличие типичного рубца в правой подвздошной области не является доказательством того, что у больного ранее действительно был удален червеобразный отросток. Предельный срок нахождения больного в приемном покое — 2 часа.

Если не удается исключить ОА в течение этого времени, пациент должен быть госпитализирован в хирургический стационар. Если, несмотря на проведенный объем обследования, клиническая картина остается неясной и не выявлено другой хирургической патологии, требующей специального лечения, целесообразно динамическое наблюдение с оценкой клинических, лабораторных инструментальных данных в динамике. При неясной клинической картине и подозрении на ретроперитониальное, ретроцекальное и атипичное расположение воспаленного червеобразного отростка, показано выполнение компьютерной томографии при отсутствии — видеолапароскопия.

В любых сомнительных случаях, при невозможности исключить острый аппендицит, выбор лечения решается в пользу операции. При сохраняющейся, неясной клинической картине и невозможности исключить острый аппендицит, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, в качестве заключительного этапа диагностики целесообразна диагностическая лапароскопия.

При установке диагноза острый аппендицит, больной должен оперироваться как можно быстрее исключение может быть связано только с занятостью операционной и хирургической бригады на экстренном хирургическом случае.

Наличие острого аппендицита для выполнения лапароскопической аппенэктомии при наличии оборудования и подготовленной бригады. Перитонит с выраженным парезом ЖКТ наличие компартмент-синдрома с повышением внутрибрюшного давления более 12 мм рт ст. Выполняется под наркозом. Оптимальная точка введения 1-ого троакара — сразу над пупком. Однако вышеописанных изменений может не быть, либо они могут являться проявлением другой патологии. Критерием острого аппендицита будет являться его прямая визуализация , для чего требуется исследование с изменением положения операционного стола и введением дополнительных манипуляторов.

Для адекватной экспозиции купола слепой кишки и червеобразного отростка необходимо положение Тренденбурга до 45 град с поворотом больного на левый бок. Если при этом не удается визуализировать ЧО, необходима установка дополнительного 5-мм порта, который целесообразней устанавливать над лоном обязателен контроль переходной складки мочевого пузыря со стороны брюшной полости.

Если не удается визуализировать ЧО в типичном месте слияние тений на медиальной поверхности ободочной кишки , что бывает у тучных больных либо при нетипичном расположении ЧО, то необходима установка 2-го дополнительного 5-мм троакара, который устанавливается с учетом принципа триангуляции - либо в правом подреберье по методике F. Gotz , либо несколько медиальнее.

Лапароскопия в дальнейшем должна проводиться с ассистентом. Как правило, при установке двух манипуляторов ЧО удается выявить. Определение показаний к аппендэктомии во время лапароскопии. При выявлении ЧО вопросы могут возникнуть при дифференцировки деструктивных и недеструктивных форм ОА, а соответственно, и показаний к удалению ЧО.

Макроскопическими признаками деструктивных форм ОА является: утолщение диаметра ЧО и его ригидность, гипремия или багровый цвет отростка, наложения фибрина, перфорация ЧО. Если отмечается только лишь инъекция сосудов серозы ЧО при отсутствии других признаков деструктивного воспаления, то ключевым методом определения ригидности ЧО отростка является его пальпация браншами инструмента и вывешивание на инструменте.

При выявлении деструктивного аппендицита предпочтительнее трансформировать диагностическую лапароскопию в лапароскопическую аппендэктомию. Рекомендуемый объем обязательных и дополнительных методов диагностики при остром аппендиците на 1-е и 2-е сутки находится в приложении 1.

Перед операцией производится опорожнение мочевого пузыря, гигиеническая обработка зоны предстоящей операции, выведение желудочного содержимого толстым зондом по показаниям. Медикаментозная предоперационная подготовка проводится по общим правилам. Основаниями для нее являются: распространенный перитонит, сопутствующие заболевания в стадиях суб- и декомпенсации, органные и системные дисфункции. Обязательными являются предоперационная антибиотикопрофилактика и предупреждение тромбоэмболических осложнений.

Эндотрахеальный или ларингеально-масочный наркоз, спинальная или эпидуральная анестезия с потенцированием. Острый аппендицит является показанием к неотложной аппендэктомии. При установленном диагнозе острого аппендицита оперативное лечение должно быть начато как можно быстрее с момента установления диагноза.

В стационарах, располагающих возможностью применения минимально инвазивных вариантов аппендэктомии, диагностическую лапароскопию целесообразно выполнять всем больным, у которых предполагается наличие острого аппендицита исключение распространенный апппендикулярный перитонит с проявлениями тяжелого абдоминального сепсиса или септического шока.

Аппендикулярный инфильтрат, выявленный до операции показано консервативное лечение. Плотный неразделимый инфильтрат, выявленный интраоперационно показано консервативное лечение. Периаппендикулярный абсцесс, выявленный до операции без признаков прорыва в брюшную полость показано перкутанное дренирование полости абсцесса, при отсутствии технической возможности — вскрытие абсцесса внебрюшинным доступом.

Периаппендикулярный абсцесс, выявленный интраоперпационно при наличии плотного неразделимого аппендикулярного инфильтрата. Инфекционный шок требуется предоперационная коррекция в отделении реанимации. Лапароскопическая аппендэктомия ЛАЭ : предпочтительный способ минимально инвазивного выполнения аппендэктомии для хирургических стационаров, имеющих соответствующее техническое оснащение и подготовленных хирургов.

В исследованиях х годов прошлого столетия отмечалось значительное снижение раневых осложнений после ЛАЭ по сравнению с ОАЭ, однако, после ЛАЭ отмечалось увеличение количества послеоперационных абсцессов брюшной полости.

Недавние исследования показывают схожие результаты в отношении количества итраабдоминальных послеоперационных осложнений после ЛАЭ и ОАЭ, связанных с накоплением опыта хирургов и увеличения изучаемой популяции больных.

ЛАЭ может рассматриваться как золотой стандарт в лечении ОА. ЛАЭ предпочтительна у больных с ожирением и у больных пожилого возраста. Удаление неизменённого ЧО при отсутствии другой патологии брюшной полости возможно, если имелся анамнез аппендикулярной колики при наличии верификации каловой обструкции по предоперационным данным УЗИ, КТ, МРТ или данным лапароскопии.

Техника ЛАЭ предполагает обработку культи отростка одной или двумя лигатурами с формированием простых узлов или петлёй Редера без её перитонезации. Мобилизацию червеобразного отростка рекомендуется производить с помощью электро-, либо ультразвуковой коагуляции либо, оборудования, обеспечивающего эффект сплавления коллагеновых структур кровеносных сосудов.

При этом осуществляется поэтапное пересечение брыжейки. Отросток извлекается из брюшной полости в контейнере. Касательно обработки культи отростка, обнаружено, что использование степлера не уменьшает время операции и количество раневых внутрибрюшных осложнений.

Высокая стоимость степлера позволяет сделать выбор в пользу закрытия петлёй Редера. Однако, если ЛАЭ выполняется хирургом с опытом менее 30 операций, в ночное время без надзора опытного хирурга , то использование степлера может рассматриваться, как преимущество.

При наличии реактивного выпота лучше применять только эвакуацию экссудата без лаважа брюшной полости, так как последнее сопровождается увеличением количества абсцессов брюшной полости. NOTES аппендэктомия выполняется в строго контролируемых клинических исследованиях или экспериментальных протоколах.

Аппендикулярный инфильтрат

Показания к операции. Показанием к операции является острый аппендицит , а также состояние после перенесенного аппендикулярного инфильтрата. При остром аппендиците операция выполняется в экстренном порядке не позднее часа от момента установления диагноза ; после перенесенного аппендикулярного инфильтрата оперируют в плановом порядке от 2 до 6 месяцев после острой стадии заболевания. При остром аппендиците противопоказаний к аппендэктомии не существует, за исключением агонального состояния больного.

Протокол лечения пациентов с острым аппендицитом

Отделения госпиталя Диагностика Процедуры и операции Консультации специалистов Платные медицинские услуги. Острый и хронический аппендицит Острый аппендицит - острое воспаление червеобразного отростка — одно из самых частых и грозных заболеваний брюшной полости в любом возрасте. Вызывается полимикробной инфекцией стафилококк, стрепококк, кишечная палочка, диплококк, иногда анаэробы , которая внедряется в стенку червеобразного отростка непосредственно из кишечника или по лимфатическим путям соседних органов и кровеносным при ангине. Опасность острого аппендицита состоит в том, что воспалительный процесс нередко развивается бурно и может в течение первых-вторых суток расплавить стенку отростка, дать прободение в свободную брюшную полость с исходом в разлитой гнойный перитонит. В лучшем случае образуется аппендикулярный инфильтрат и гнойник; гангрена и перфорация отростка могут развиться в первые сутки заболевания. Клинические симптомы острого аппендицита довольно разнообразны и зависят от положения отростка, характера воспаления, от возраста и физиологического состояния больного.

НеДоктоRU :. Аппендэктомия - хирургическое вмешательство по удалению воспаленного аппендикса, червеобразного отростка. Аппендицит appendix - придаток, здесь - червеобразный отросток, itis - окончание слова, означающее воспаление органа, таким образом, становится понятным, почему написание апендецит и аппендецит - являются неправильными - острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки - одно из наиболее частых форм острой хирургической патологии. У женщин бывает в 2 раза чаще, чем у мужчин. Также, это наиболее часто встречающаяся острая хирургическая патология у детей. Способствует развитию аппендицита белковая диета, пониженный тонус кишечника, возникновение гнилостных процессов в кишке, преобладание мясной белковой диеты, глистная инвазия. Различают несколько стадий течения аппендицита: катаральное воспаление, флегмонозный, гангренозный и перфоративный прободной аппендицит. При перфорации воспаленного аппендикса могут развиться осложнения: аппендикулярный инфильтрат, абсцесс , отграниченный или разлитой перитонит. Несмотря на распространенность заболевания, диагностика аппендицита остается достаточно сложной и неспециалисту надеяться распознать аппендицит и отличить его от возможных других патологий не следует. Перед принятием решения об операции хирург дифференцирует аппендицит от нескольких десятков других возможных заболеваний и расстройств почечной колики, внематочной беременностии , прободной язвы , холецистита , острого гастроэнтерита, апоплексии яичника , воспаления придатков, кишечной непроходимости и многих других.

Представляет собой конгломерат плотно спаянных друг с другом, воспалительно изменённых тканей, включающих сам аппендикс , а также окружающие его образования: слепую кишку , тонкую кишку , сальник.

ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Операция при остром аппендиците

.

.

.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Острый аппендицит

Комментариев: 1

  1. Мари:

    Екатерина, зачем Вы так грубо? Я например ем очень мало.Сладкого и мучного не ем. Но…..Сломала ногу.Месяцев 10 на костылях, два месяца просто с кровати не вставала…За год 10 кг. Возраст 55 лет. Метаболизм замедленный. К зеркалу подходить не хочеться. Одеть нечего.Куртки , платья, джинсы-не лезут..обувь не влезает, кольца тоже…Это стрес, это с т р е с с, ЭТО СТРЕСС !!!!